(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. Я,  
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

Принадлежность к гражданству:
	,
(указывается гражданство лица, которому назначается ежемесячная доплата к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

адрес места пребывания	

адрес места фактического проживания	

номер телефона		;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:  

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:		муж.		жен.	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
Получаю пенсию в соответствии с  

(указывается федеральный закон, нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданин получает пенсию)
	,

Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,
	осуществляю		оставил (сделать отметку в соответствующем квадрате)	
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
Адрес места жительства	

Адрес места пребывания	

Адрес фактического проживания	

Юридический адрес организации	

Номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

(указывается федеральный закон, нормативный правовой акт)

4. Я предупрежден(а):

(указываются положения федерального закона, нормативного правового акта, о которых предупрежден гражданин)

5. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

		
		
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)